[轮科笔记]急性阑尾炎诊疗若干问题的再认识

关晴心
大学生
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急性阑尾炎是临床较常见的急腹症之一,终身发病风险为7%~8%。然而,时至今日,人们对于该病症的病因了解仍十分有限,诊疗过程中仍存有很多的争议和挑战。笔者参阅近年来国内外的文献资料并结合自身的临床实践体会,就急性阑尾炎诊疗过程中的相关问题加以探讨,供同道们商榷。

一、发病原因

任何疾病的诊疗进步无不依赖于对其病因机制的深入了解。当前,普遍的观点认为阑尾管腔梗阻是诱发阑尾炎的重要原因,造成梗阻的常见因素包括粪石、淋巴滤泡增生,少数患者由局部肿瘤形成。在实际工作中,我们的确也常能见到粪石嵌顿阑尾管腔,且此类患者的腹痛症状常更为明显。

然而,当前有西方学者认为阑尾管腔梗阻并非常见,阑尾炎的发生与遗传因素、环境影响以及感染因素相关联,但现有的证据力度和研究进展仍十分有限。

二、诊断方法

如何在术前快速准确地确诊急性阑尾炎一直是临床医师的一项挑战,临床医师始终试图通过简捷、安全经济的诊疗手段来提高诊断的准确率。

1.症状和体征:

转移性右下腹痛一直被认定为是急性阑尾炎的典型症状,其敏感性和特异性均达到80%左右。同时,患者可有恶心、呕吐以及右下腹近麦氏点的固定压痛,可伴有局部肌紧张和反跳痛的腹膜炎体征。

但是需要指出的是,当患者出现不典型消化道穿孔、胰腺炎等可诱发腹腔产生炎性渗出的病症时,也可因此类渗出液流入右结肠旁沟致使最终局部刺激回盲部造成右下腹固定压痛的可能,同时患者也有类似"转移性右下腹痛"的不适表现,易误诊为阑尾炎而造成临床差错,故腹部查体必须全面、仔细。[/p][/p][/p][p][p][p][p][/p][p]

2.实验室检查指标:

目前临床上诊断最常用的检测指标当属血、尿常规,育龄期女性患者还要检测人绒毛膜促性腺激素水平,其次是肝肾功能、C-反应蛋白、降钙素原等。一项涵盖14项研究共3382例患者的荟萃分析结果表明,白细胞总数大于104/L对于诊断急性阑尾炎的敏感性和特异性分别为83%和67%,阳性似然比和阴性似然比分别为2.52和0.26,由此可见白细胞计数本身并不能作为确诊急性阑尾炎的有效指标。

同时要提示的是,白细胞总数的高低并非总与急性阑尾炎的病情轻重呈正比,还要结合患者年龄、营养状态、基础疾病、有无自行抗生素治疗以及是否合并核左移来综合判断。此外,异常升高的白细胞计数要考虑合并白血病的可能,笔者在临床曾遇到过数例以腹痛为表现的白血病患者被外院误诊为急性阑尾炎的情况出现。C-反应蛋白是急性炎症指标,临床常用于急性重症的阑尾炎患者的病情评估。

当前研究结果表明,C-反应蛋白水平可作为阑尾穿孔的有效预测指标[3]。对于育龄期女性来说,人绒毛膜促性腺激素的检测对于异位妊娠的鉴别诊断实属必要。由于尿液检测的结果不如血液检测的方法敏感和准确,因此要首选血液学检测方法。目前,一些新的诊断标志物正在处于临床应用的研究阶段,如白介素-6、血清淀粉样蛋白A、粒细胞集落刺激因子、富亮氨酸α-2糖蛋白等。

综上,目前没有一项指标对于阑尾炎的确诊具有高度敏感性和特异性,多项指标的结合判断对于鉴别诊断却有着至关重要的作用。有鉴于此,人们试图通过基于多项指标的临床风险评分系统来提高诊疗决策的准确性。

目前,应用较为广泛的当属Alvarado评分系统,该评分系统包括症状、体征和实验室检查三方面的综合评判,对于阑尾炎诊断的敏感性高,尤其适用于男性患者,但是特异性方面却依旧差强人意,由此也限制了其的推广应用。新近提出的阑尾炎炎症反应评分系统研究显示在整体准确性方面优于现有的Alvarado评分系统,值得进一步的推广验证。

3.影像学检查:

超声作为廉价、快捷的影像学检查手段,一直被众多的临床中心所推崇。但是,我们必须承认的是,超声检查受设备条件以及操作医师技能水平的影响较大。

此外,患者腹腔肠管胀气明显、腹壁脂肪过多、床旁超声机分辨率低等客观条件的制约因素也较多。一项涵盖25项研究,共9121例患者的荟萃分析结果表明,超声检查对于急性阑尾炎诊断的敏感性和特异性分别为83.7%和95.9%。

CT检查应用的增多,使得急性阑尾炎的诊断正确率得到显著提升。研究表明,多排螺旋CT对于急性阑尾炎诊断的敏感性和特异性分别为98.5%和98%。一项涵盖28项研究,共9330例患者的荟萃分析结果表明,CT的应用能够使得阴性阑尾切除率从16.7%降到8.7%。CT的应用固然提高了阑尾炎确诊的正确率,但是它的辐射危害以及远期致癌风险也正逐渐被人们所重视,而让人遗憾的是,目前国内关于这一理念的关注度和认可度仍然不高。

研究表明,20岁人群接受腹腔/盆腔CT检查的辐射相关患癌风险在男性和女性分别为1/620(1.61‰)和1/470(2.13‰);对于60岁人群中则分别为1/1250(0.8‰)和1/1320(0.76‰)。为此,目前临床上较为推崇既能规避CT辐射弊端又能维持确诊率的诊疗策略,比如首先使用超声检查初筛,如超声检查提示阳性确诊依据,如考虑手术治疗无需进行CT检查,否则就推荐进一步的CT检查。

此外,还有中心尝试应用超声-核磁结合的办法来取代前述超声-CT结合的策略,取得了相同的临床效果。低剂量CT在阑尾炎诊断中的应用取得了和普通CT一样的效果,必将是未来发展的方向。

三、治疗手段

1.非手术治疗:

应用抗生素的非手术治疗可作为急性单纯性阑尾炎患者的单一治疗手段,但要明确告知患者此类治疗具备一定的失败率。荟萃分析表明,接受非手术治疗的急性阑尾炎患者在一年内有25%~30%的患者需要再次入院或接受手术治疗。

临床研究表明,非手术治疗同样可应用于儿童,但失败率可达到38%。目前,推荐的非手术治疗方案是选用涵盖需氧和厌氧细菌在内的广谱抗生素,一般静脉注射1~3 d,后可改为口服7~10 d。[/p][/p][/p][p][p][p][p][/p][p]

2.手术治疗:

手术治疗一直是急性阑尾炎的主要治疗手段。然而,对于手术时机的把握却仍存争议。对于症状可疑的患者,延长术前观察时间或延后手术计划12~24 h并未增加穿孔发生的概率,而且还具备降低夜间手术率、增加器械设备选择条件等优势。

目前主要的手术方式为开腹手术和腹腔镜手术。对于有经验的医师和医疗中心,腹腔镜阑尾切除手术能够达到开腹手术的相同疗效,对于肥胖患者在切口并发症方面还具备较多优势。但是,对于妊娠期阑尾炎患者而言,研究表明腔镜技术导致的流产发病率要高于开腹手术,因此应推荐开腹手术治疗。

新近出现的单孔腹腔镜技术从美容角度而言,貌似起到了一定的改进,但总体比较而言,两者在临床疗效方面并没有实质性区别。经自然孔道腔镜技术者主要是通过胃部或者女性的阴道置入腔镜进行手术切除操作,鉴于目前非常有限的疗效优势以及高额的花费,它的推广应用仍饱受争议。

3.其他:

内镜逆行性阑尾炎治疗技术是近年来新出现的急性阑尾炎治疗技术。国内Liu等首先报道了该项技术的临床应用研究,对于急性非复杂阑尾炎的应用有效率为97%,再手术率为6.2%。但鉴于阑尾炎的病因复杂,管腔梗阻并非单一致病原因且病理变化复杂,该项技术的临床优势仍有待于进一步的研究。

需要指出的是,对于阑尾周围脓肿的患者,目前仍推荐应用抗生素结合脓肿穿刺引流的保守治疗策略。急诊手术可导致围手术期并发症发病率增高以及非必要性回盲部切除的风险。对于其中年龄大于40岁或实验室检查及症状提示可疑结肠恶性肿瘤的患者,推荐随访进行结肠镜和/或CT检查。

急性阑尾炎的7大体征,你知道么?

1、右下腹压痛:是阑尾炎常见的重要体征,压痛点通常在麦氏点,但可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终固定在一个位置上。

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2、腹膜刺激征:有腹肌紧张、压痛、反跳痛,常伴肠鸣音减弱或消失等,常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

3、右下腹包块:应考虑阑尾周围脓肿。

4、结肠充气试验:病人取仰卧位时,用右手压迫左下腹,再用左手挤压近侧结肠,结肠内气体可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛为阳性。

改良结肠充气试验:指在腹部查体时,按压腹部其它部位时引起右下腹疼痛。

5、腰大肌试验:病人取左侧卧位,使右大腿后伸,引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。

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6、闭孔内肌试验:病人取仰卧位,使右髋和右大腿屈曲,然后被动向内旋转,引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。

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7、直肠指诊:阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时,直肠右前壁有触痛,如有直肠膀胱隐窝处积脓,直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。

1楼2018-03-07 22:04回复
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