[轮科笔记]写各种病程模板

北大夫
大学生
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1  气管插管术记录(本文摘自网络)

   因患者血氧下降,呼吸衰竭,有气管插管指征,于今15:00行气管插管术,患者取仰卧位,肩下垫高,头稍后仰,取ID7.0气管插管,气囊充气示完好。左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体,暴露会厌上缘,可见咽喉内较多粘稠脓痰,予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm,挑起会厌,声门前部暴露,取气管插管沿声门插入气管,退出管芯,气囊充气约10ml,放入口塞并固定口塞及气管插管,接入呼吸机,SIMV模式,参数:Vt:450ml,f:18次/min,FiO2:45%,PEEP:4cmH20。手术完毕。
2.  深静脉置管记录

    患者呼吸功能衰竭病人,现意识障碍伴血压不稳定,有深静脉置管指针,告知家属后同意并签字。于10时30分在床旁行深静脉置管术,取仰卧位,头偏向左侧,取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点,带无菌手套,穿刺点周围常规消毒铺巾,取2%利多卡因做局部麻醉,注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下,针尖对准同侧乳头方向,保持负压并缓慢进针,待有较多深红色血样液体回抽入注射器时,取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右,退出穿刺针,取皮肤扩张器沿导丝插入,扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织,退出皮肤扩张器,沿导丝导入深静脉导管至12cm左右,退出导丝,经双腔回抽均可抽到暗红色血液,取肝素生理盐水封双腔管,固定深静脉导管,手术完毕。

3.纤维支气管镜检术记录

   因患者存在肺部感染,气道分泌物多,为清除气道内分泌物,进一步控制肺部感染,今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后,在上呼吸机状态下经气管导管进镜,见主支气道有充血水肿,可见少量粘稠血性痰粘附于管内,予以吸出痰液,行痰培养相关检查,同时以生理盐水行肺泡灌洗4个肺段,术中患者生命体征平稳,手术顺利,术后观察30min患者无明显病情变化,继续观察。

  死亡记录: 患者于15:00突然出现呼吸急促,吸氧状态饱和度:56%,心电监护示:HR:106分,R:45/分,Bp:60/40mmHg,SpO2:56,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝,双侧胸廓对称,呈桶状胸,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,双肺闻及满肺湿啰音和哮鸣音,喉部闻及痰鸣音,心率106次/分,律齐,未闻及杂音。全身双下肢浮肿。在向毅副主任医师指示下,建议积极抢救,患者家属拒绝抢救,签字后果自负。患者于15:46出现呼吸、心脏骤停,心电监护呈一条直线,宣告临床死亡

 

2011年11月16日  19:30   抢救记录

   1.患者家属18:30时诉患者今日解黑便4次,量比较多,质地稀薄,呈柏油样,查看患者精神软弱,四肢发凉,查体:心率130次/分,血压测不出,血氧饱和度67%,呼吸26次/分,胃脘部无明显压痛,肠鸣音可。考虑上消化道出血致低血容量休克,改病重为病危,告知患者家属患者目前病情危重,随时可因低血容量休克而猝死,患者家属表示理解并签字为证。嘱请消化内科医师会诊,禁食,停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药,停舒血宁活血药,停中药灌肠,予以心电监护,持续高流量吸氧,监测血压、呼吸、脉搏Q1/2h,立即建立静脉通道,予以林格氏液500ml静滴补充血容量,泮托拉唑40mg静推护胃止血,同时予以去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服止血,多巴胺静滴升压;嘱急查大便常规+OB试验、查离子组、肾功能、血常规+血型,注意密切追踪检查结果。19:00消化科医师查看病人后指示:根据患者发病情况,同意目前诊断及目前治疗,治疗上建议积极扩容、止血、抗休克治疗,必要时输血治疗,如出血不止可请外科会诊;控制入水量,避免心力衰竭加重;加强抑酸治疗,病情好转后需进一步检查明确病因,消化科随诊。急查大便常规+OB示:大便呈红褐色,形状软便,隐血试验阳性(++);血常规回报:中性粒细胞百分率94.8%,红细胞计数3.01×10^12/L,血红蛋白浓度96g/L,红细胞压积33.1%,平均红细胞血红蛋白浓度290g/L,血小板92×10^9/L;血型:O型;离子组未见明显异常;血糖8.55mmol/L,尿素氮32.83mmol/L,肌酐240.70μmol/L,尿酸590.00μmol/L,光抑素C4.10mg/L。根据消化科会诊意见,再次告知患者家属患者病情危重性,随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死,患者家属表示理解。嘱继续予以云南白药口服,蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血;泮托拉唑40mgQ12h静推加强抑酸,并予以浓缩红细胞1.5u静滴。经近一小时抢救后,患者病情逐渐稳定,查体:血压80/60mmHg,心率96次/分,血氧饱和度84%,呼吸22次/分。但患者目前病情仍较危重,随时可因再次出血及心力衰竭、肾功能不全加重而死亡,继续密切观察患者病情变化。本次参加抢救医生:主任医师、主治医师、医师 ;抢救护士。

2.

 

抢救记录

2011-11-17  5:45

患者予5:10突发意识丧失,心电监护上呈一直线,立即予胸外按压,气囊辅助通气,间断吸痰,查大动脉搏动消失,心音消失,血压测不到,考虑心脏骤停,立即予肾上腺素2mg、阿托品1mg、可达龙300mg静推,多巴胺升压,5:15,再次予肾上腺素2mg、阿托品1mg静推,后心电监护上提示室颤,立即予电复律,心电监护上仍显示一条直线,偶有微弱电活动,心音消失,测血压0/0mmHg,予纳洛酮兴奋呼吸,碳酸氢钠纠酸,并持续胸外按压,反复静推肾上腺素,患者意识一直丧失,大动脉搏动消失,心音消失,血压测不到,神经反射消失,予5:40宣布临床死亡,死亡原因:心脏猝死。死亡诊断:1.高血压病2级(极高危)心脏扩大 快速房颤 心功能3-4级 高血压肾病 心包积液 2.肺癌?3.上消化道大出血。本次参加抢救医生:

                  死亡病例讨论记录

  时间:2011年11月22日11:00

  地点:

  参加人员:

  主持人:

  病历报告人:

 病历摘要:患者黄喜罗,男,75岁,因“活动后胸闷、气促伴双下肢浮肿1月余”入院,入院后完善相关检查,化验单回报示:血常规:N%92.2、L0.34、RBC3.84、HGB119;电解质:K3.42、Na133.5、CL94.30、GLU7.39、BUN30.90、Grea256.30、UA744。胸腔彩超示:左侧胸腔积液;心脏彩超示:心包积液。床旁心电图示:房颤。胸部正侧位片放射回报:1.双上中下肺野佈满粟粒状影,肺泡癌?2.心脏扩大考虑心包积液。CT回报:1、两肺弥漫性病变,并纵隔淋巴结增大,部分呈融合趋势。2、心影增大,心包大量积液,提示心衰。3、左侧胸腔积液。4、肝内多发低密度影,考虑囊肿。入院后予内科一级护理,陪护,告病重,测BPTid,低盐低脂饮食,积极予阿司匹林肠溶片抗血栓、阿托伐他汀钙片降脂、呋塞米及螺内酯利尿降压、曲美他嗪改善心肌能量代谢、桂哌齐特改善循环、予哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染、记24小时尿量等对症支持治疗,心功能得到改善,但仍有阵发性气促。于2011年11月16日出现排柏油样便,出现血压下降,考虑上消化道大出血,经积极制酸护胃、止血、输血、扩容等治疗后,血压上升,乏力明显减轻,未继续排黑便。11月17日患者于5:10突发意识丧失,心电监护上呈一直线,立即予胸外按压,气囊辅助通气,间断吸痰,查大动脉搏动消失,心音消失,血压测不到,考虑心脏骤停,经积极抢救无效,于5:40宣布临床死亡,死亡原因:心脏猝死。

  发言人:(全名及职称)

 黄磊医师:患者年老,心包积液,心功能衰竭,进行性呼吸困难不排除肺癌,加之出现上消化道大出血,长期缺血缺氧,并发呼吸衰竭及肾功能衰竭,故多脏器功能衰竭而死亡。

 王玲医师:慢性心功能衰竭老年患者,进行性呼吸困难不排除肺癌,后出现上消化道大出血出现失血性休克,长期缺血缺氧,并发呼吸衰竭及肾功能衰竭,多脏器功能衰竭。11月17日患者于5:10突发意识丧失出现心源性猝死,虽经积极抢救,无效死亡,属正常死亡。

  吴思亮医师:患者1.高血压病2级(极高危)心脏扩大 快速房颤 心功能3-4级 高血压肾病 心包积液 2.上消化道大出血诊断明确,患者进行性呼吸困难,结合肺部CT近一个月两肺弥漫性病变进展快,并纵隔淋巴结增大,部分呈融合趋势,考虑肺癌可能性大。患者心功能不全,后出现上消化道大出血出现失血性休克,长期缺血缺氧,并发呼吸衰竭及肾功能衰竭,多脏器功能衰竭11月17日患者于5:10突发意识丧失出现心源性猝死,抢救及时到位,属正常死亡。死亡原因为心脏骤停,骤停原因考虑1.高心病心力衰竭,患者长期心衰,加之心包积液,缺血缺氧,心肌受损,2.进行性呼吸困难,呼吸功能进行性下降,缺氧加重.3.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。

  讨论总结意见:

   科主任彭筱平副主任医师:患者诊断1.高血压病2级(极高危)心脏扩大 快速房颤 心功能3-4级 高血压肾病 心包积液 2.上消化道大出血诊断明确,同意刘医师、吴医师意见,考虑肺癌可能性大。心源性猝死原因考虑1.高心病心力衰竭,患者长期心衰,加之心包积液,缺血缺氧,心肌受损,2.进行性呼吸困难,不排除肺癌,缺氧加重.3.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。抢救及时到位,属正常死亡。患者16号出现发热,考虑消化道大出血后吸收热可能,但不排除肺部感染再发可能,加上上消化道大出血,进一步加重心功能损害,增加猝死风险。

  最后诊断:

    1.高血压病2级(极高危)

                 心脏扩大 

                 快速房颤 心功能3-4级 

                 高血压肾病 

                 心包积液 

          2.肺癌

         3.上消化道大出血

  死亡原因:心源性猝死

  经验教训:更加重视病情追踪观察及分析,加强护理查房及观察病情,加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。

                                                                                                                             记录人:

死 亡 记 录

2012年2月6日  10:00

   患者*****,女性,29岁。

  入院日期:2011年12月01日15时47分

  死亡日期:2012年2月6日3时10分

  住院天数:67天

  入院情况:患者因“双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天”入院,入院时症见:神清,精神差,消瘦,双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛,右侧为甚,偶感胸闷气促,口干,乏力,纳差,腹胀大,未诉恶寒发热,二便可,夜寐差,寐时头汗出,已有两月未来月经,平时月经正常。体查:T:36.5℃ P:84次/分R:20次/分BP:130/90mmHg,神清,神差,形体消瘦,面色苍白。全身皮肤黏膜及巩膜未见明显黄染,无淤点淤斑,右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大,无压痛,未见蜘蛛痣,肝掌(-)。胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,语颤对称,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音。心前区无膨隆,心浊音界无扩大,心率84次/分,律齐,未闻及病理性杂音。全腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹部可触及散在包块,最大一约12*18cm大小包块,质硬,不可推动,无红肿瘘道,有触痛,肝脾无法触及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱,下腹部可见一长约15cm手术疤痕,疤痕暗红色。背部肋骨有压痛,四肢无畸形,双下肢无水肿,舌红苔薄黄、脉弦细数。腹部CT(2011.10.20,市一医院):1.考虑肝内多发恶性占位,以转移瘤、纤维板障型肝Ca或肉瘤可能性大。2.盆腔间隙积液。3.子宫体部病变待排,建议结合临床进一步检查及随访复查。4.右下肺结节,考虑转移瘤;双肺CT(2011.10.22,市一医院):两肺多发结节,结合临床,考虑转移瘤。

   入院诊断:

       中医诊断:肝 Ca

           正虚毒瘀

    西医诊断:原发性肝Ca并双肺转移瘤

       病毒性肝炎 乙型 慢性

 诊疗经过:入院后积极完善相关检查,接化验单回报示:血常规:红细胞3.42X10^12/L↓,血红蛋白90g/L↓;小便常规未见异常;大便常规及隐血:正常。肝功能:ALT:43.00U/L↑,AST:179.00U/L↑,A/G:1.16↓,TBIL:25.40umol/L↑,DBIL:12.8umol/L↑,TBA:21.80umol/L↑;离子,肾功能未见明显异常;凝血全套:正常;肿瘤三项示:AFP:738.20ng/ml↑CEA:26.42ng/ml↑乙肝酶标:HBsAg:(+-),HBeAb:(+),HBcAb:(+);HBV-DNA:4.91×10^2;TP-ELISA:(-),Anti-HIV:(-),Anti-HCV:(-);胸部CT示:1.双肺弥漫性病变,符合转移瘤;2.右下肺改变,考虑渗出性病变;3.左侧胸腔积液;4.肝右叶多发占位;5.右侧第8、9肋骨腋段内缘骨皮质欠连续。接肿瘤科肖茂良主任医师科间会诊意见示:1.护肝护胃对症处理,2.有条件可试用多吉美。治疗上予鸦胆子油乳20ml加入生理盐水250ml中静滴抗肿瘤,(15AA)复方氨基酸注射液以营养支持,予头孢曲松静滴消炎抗感染,雷尼替丁口服护胃,盐酸溴己新口服止咳,中药外敷肝区软坚散结解毒,微波针双足三里健脾理气。患者住院期间,12月18日18:00巡视病房时,患者面色苍白,口唇、眼睑及指甲苍白,呈贫血面貌,患者诉神疲,全身乏力不适,腹胀,咽痒咳嗽,二便可,未诉血尿及黑便,体查:BP:110/70mmHg,P:90次/分,R:26次/分,神清,贫血面貌,腹部较前明显膨隆,腹部有压痛,急抽血查血常规,19:40,接检验科电话示:血红蛋白:55g/L,余未见明显异常,请示马新文主治医师后,予以急申请血浆及红细胞,床旁心电图,腹腔诊断性穿刺,床旁心电图示:1.窦性心动过速2.非特异性T波异常,腹腔诊断性穿刺,抽出血性腹水,予急查腹水常规,检验科电话示:腹水为血性,镜检下满视野红细胞,未见其它,不适合发报告。再次请示马新文主治医师后指示:考虑腹腔出血,告病危,上心电监测,予测血压、呼吸、脉搏每小时一次,予白眉蛇毒血凝酶静推,静滴垂体后叶素及止血敏、氨甲苯酸止血,予头孢匹胺静滴消炎抗感染。经治疗后病情稍稳定,告知患者家属患者病情仍危重,随时有生命危险。2012年2月6日患者症状再发加重,嗜睡昏迷,呼之不应,心电监护示:HR:86分,R:18次/分,Bp:100/60mmHg,SpO2:87%,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝,患者家属商议后拒绝抢救,并表示一切后果自负,签字为证。患者于凌晨3:10出现呼吸、心跳停止,心电监护呈一条直线,宣告临床死亡。

   死亡原因:呼吸循环衰竭。

  死亡诊断:

    中医诊断:肝 Ca

           正虚毒瘀

    西医诊断:原发性肝Ca并双肺转移瘤

                                  肝癌结节破裂出血

                                  自发性腹膜炎

         病毒性肝炎 乙型 慢性

    死亡病例讨论记录

  患者王倩,女性,29岁

  讨论日期:2012年2月7日9:00

   主持人:曽岳祥副主任医师

   参加人员:曽岳祥副主任医师,马新文主治医师,刘益军主治医师,李煜医师,刘鼎医师及全体实习医师护理人员。

       地点:肝病二科医生办公室

   病历报告人:刘鼎医师

  发言记录:

  刘鼎医师:(报告抢救及治疗经过):详见住院记录及病程记录。

  李煜:该患者入院诊断明确,1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病毒性肝炎 乙型 慢性。入院后一直予护肝、抗肿瘤治疗,患者处于肝脏终末期,病情无法逆转。患者后因呼吸循环衰竭死亡。患者病情复杂严重,其死亡不可避免,住院期间治疗都比较合理及时,而且也达到了延长患者生命及改善患者生存质量,患者属于正常死亡。患者家属也一直支持我们的治疗,2月6日患者病危,患者家属商议后拒绝了抢救。

  刘益军:同意大家意见。患者为原发性肝癌患者,病情严重且不可逆转,治疗上也比较合理。患者后因肝癌破裂出血后病情进一步恶化,后因呼吸循环衰竭死亡。对于肝癌晚期患者,做好临终关怀十分重要,医务人员应着力于改善患者生存质量,减轻患者痛楚。 

   马新文:患者于2011年12月1日因双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天入院,患者入院时神清,精神差,消瘦,双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛,右侧为甚,偶感胸闷气促,口干,乏力,纳差,腹胀大,二便可,夜寐差,寐时头汗出,入院诊断明确,2011年12月18日出现肝癌结节破裂出血,病情进一步恶化。2012年2月5日夜间患者出现骶尾部皮损区疼痛难忍,后症状再发加重,嗜睡昏迷,呼之不应,心电监护示:HR:86次/分,R:18次/分,Bp:100/60mmHg,SpO2:87%,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝,患者家属商议后拒绝了抢救,最后衰竭死亡。患者病情复杂严重,其死亡不可避免,治疗比较合理及时,患者属于正常死亡。 

   曽岳祥:同意大家的意见,入院诊断明确,1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病毒性肝炎 乙型 慢性。患者入院时神清,精神差,消瘦,双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛,右侧为甚,偶感胸闷气促,口干,乏力,纳差,腹胀大,二便可,夜寐差,寐时头汗出,一般情况差。2011年12月18日出现肝癌结节破裂出血,病情进一步恶化。2012年2月5日夜间患者出现骶尾部皮损区疼痛难忍,后症状再发加重,嗜睡昏迷,呼之不应,心电监护示:HR:86次/分,R:18次/分,Bp:100/60mmHg,SpO2:87%,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝,患者家属商议后拒绝了抢救,最后衰竭死亡。对于癌症晚期的病人,我们一定要密切关注患者病情变化,定时复查血常规、电解质、肾功能。该患者病情重,其死亡是无法逆转的,住院期间达到延长患者生命及改善患者生存质量的目的,且家属也非常满意,患者及其家属积极配合治疗。

  经验教训:肝癌破裂出血是肝癌一个极为严重的并发症,死亡率高、病情进展快,且无特殊治疗方法。重视病情追踪观察及分析,加强护理查房及观察病情,多给予患者临终关怀及慰藉,加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。
1楼2018-03-31 21:54回复
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