[课程记录]常见危重疾病处理

微峰
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危重病人处理原则:


 

休克
分类:5类
基本处理:
判断:收缩压<90mmHg,脉压差<30mmHg
1.卧床休息,最后头高脚低位置,保持呼吸道通畅(开放气道)
2.开通静脉通道(大静脉通道,必要时深静脉穿刺)
3.备血、配血(HGB70-10)
4.监测生命体征
5.留置导尿管(记24h出入量),测中心静脉压
6.病人烦躁予小剂量安定
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总体治疗
一、.液体复苏,先补晶体(氯化钠、林格氏){20-40ml/kg,10-20ml/min}{保证快速补液}{可双通道}后胶体(蛋白、右旋)(/)?
二、.经上述处理血压未上升,予血管加压药物,常见有多巴胺(收缩压70-100),去甲肾上腺素(<70){2.5-20μg/kg/min升压作用,<的话是改善循环作用}
三、纠正酸中毒(血气分析:碳酸氢根)补碳酸氢钠
评估:血压、脉压差,皮肤、呼吸(浅快)、神志(清醒→模糊){呼之不应:心肺复苏}、心律、电解质变化
四、病因治疗(心源性、低血容量性、感染性、过敏性)
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  1. 一、心源性:心脏基础病,心律失常、电解质紊乱 情况,部分人心源性合并低血容量性可补充胶体,扩张血管(硝酸甘油(5mg/h)(血压很低不要用,使用正性肌力药物,多巴胺)),镇静镇痛(吗啡2.5mg静推),合并重度心衰(必要人工通气{呼吸机之类的})
  2. 二、低血容量性:出血引起要注意备血(红细胞、血浆),其他按大体处理
  3. 三、感染性:气道通畅(痰可能比较多{大口径吸痰管吸痰,吸痰效果不好,可能需要器官切开}),正性肌力(多巴胺、去甲肾上腺素),控制感染(痰培养、血培养,先按经验用药,待培养结果调整),纠正酸中毒(呼酸比较明显)
  4. 四、神经源性:颅脑损伤、头颅、脊柱损失引起,保证气道通畅,输液(维持动脉脉),常合并心动过缓(阿托品1-2支,总量可3mg),脊髓有损伤可用到激素(早期可用甲泼尼龙、地塞米松{防止水肿}),神经内科会诊
  5. 五、过敏性休克:过敏判断(接触史{药物、食物、花粉},过敏症状{皮疹瘙痒、消化道症状、恶心呕吐}{部分病人早期无过敏症状})。评估(气道堵塞、呼吸、脉搏、过敏情况)
  6. a.生命症平稳,出现风团:抗过敏(氯雷他定、扑尔敏)、静脉(非那根、苯海拉明)、激素(5-20mg/qd)、喉头水肿及支气管痉挛(吸入类 沙丁胺醇等)、钙(静推10%葡萄糖20ml+10ml葡萄糖酸钙 {慢推},),大剂量维生素C。至少观察2小时。
  7. b.出现血压低→进入过敏性休克处理:病情急骤,判断不及时,容易死亡,主要肾上腺素(快速使用,0.3-0.5mg肌注,5-10min重复给药,出现心跳停止1-3mg,每3min重复使用),早期糖皮质激素地塞米松(10-20mg,可以先静推10mg再静滴10mg)、非那根,吸氧(建议高流量吸氧,保证血氧饱和度95%↑),去除过敏源(如床铺、食物)
心衰

1.急性左心衰


主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱,或左室瓣膜急性反流,心排血量急剧减少,左室舒张末压(LVEDP)迅速升高,肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。

【临床表现】
突发严重呼吸困难,呼吸频率常达每分钟3040次,强迫坐位、面色灰白、发绀大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高,病情如不缓解,血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,同时有舒张早期第3心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。

急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁,必须尽快使之缓解。
1.患者取坐位双腿下垂,以减少静脉回流。
2.吸氧  立即高流量鼻管给氧,对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧,使肺泡内压增加,一方面可以使气体交换加强,另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。
3.吗啡  吗啡35mg静脉注射不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外的心脏负担,同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复1次,共23次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。
4.快速利尿呋塞米2040mg静注,于2分钟内推完,10分钟内起效,可持续34小时,4小时后可重复1次。除利尿作用外,本药还有静脉扩张作用,有利于肺水肿缓解。
5.血管扩张剂  以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。
1)硝酸甘油:扩张小静脉,降低回心血量,使LVEDP及肺血管压降低,患者对本药的耐受量个体差异很大,可先以10μg/min开始,然后每10分钟调整1次,每次增加510μg,以收缩压达到90100mmHg为度。
2)硝普钠:为动、静脉血管扩张剂,静注后25分钟起效,起始剂量0.3μg/kg·min)滴入,根据血压逐步增加剂量,最大量可用至5μg/kg·min),维持量为50100μg/min。硝普钠含有氰化物,用药时间不宜连续超过24小时。
3)重组人脑钠肽(rhBNP):为重组的人BNP,具有扩管、利尿、抑制RAAS和交感活性的作用,已通过临床验证,有望成为更有效的扩管药用于治疗AHF
6.正性肌力药
1)多巴胺:小剂量多巴胺[2μg/kg·min),iv]可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管;较大剂量[2μg/kg·min]可增加心肌收缩力和心输出量。均有利于改善AHF的病情。但>5μg/kg·min)的大剂量iv时,因可兴奋a受体而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。
2)多巴酚丁胺:可增加心输出量,起始剂量为23μg/kg·min),可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量,最高可用至20μg/kg·min)。多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加,应特别注意。
3)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI):米力农为Ⅲ型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF时在扩管利尿的基础上短时间应用米力农可能取得较好的疗效。起始25μg/kg1020min推注,继以0.3750.75μg/kg·min)速度滴注。
7.洋地黄类药物  可考虑用毛花苷C静脉给药,最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.40.8mg2小时后可酌情再给0.20.4mg。对急性心肌梗死,在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物;二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率,有利于缓解肺水肿。
8.机械辅助治疗  主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统,对极危重患者,有条件的医院可采用。







劳力性,强迫体征(端坐呼吸),咳粉红色泡沫痰,口唇发绀、大汗淋漓


判断气道、呼吸、脉搏、神志情况对症处理(如休克)


坐位、下肢下垂,高流量吸氧,保持气道通畅,控制液体量及速度:800-1000/d,没呼吸抑制可小剂量镇静药物(安定、吗啡)


药物:1.利尿:速尿20-40mg静推;2.扩管:平均动脉压>70(硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明);3.正性肌力作用:多巴胺()、去甲肾上腺素(0.2-1.0μg/kg/min);4.强心:西地兰(0.2-0.4mg静脉推注,要求>10min,2h可重复用,最大量可0.6/d);5.哮鸣音(氨茶碱);6.改善酸中毒(碳酸氢钠半量)


2.右心衰(常继发于左心衰后)(肺心病、)
不是劳力性(不活动也会),消化道症状明显(体循环淤血导致),颈静脉征(颈动脉充盈,曲张、波动增强,肝颈静脉回流阳性,心前区抬举样搏动(剑突下搏动),肝脾肿大,下肢浮肿明显、胸腹水)
处理:强心利尿解痉为主(洋地黄、地高辛、利尿、氨茶碱),改善不好也可以用点硝酸甘油










呼吸衰竭:
判断:氧分压<60,伴或不伴co2>50
1型不伴二氧化碳>50
2型伴二氧化碳>50


处理:保持气道通畅、改善氧分压、二氧化碳潴留、酸碱平衡、电解质紊乱、MODS、MOF


1型  氧疗:高浓度>35-50氧流量,保持氧分压>60
2型  氧疗:低流量(1-3L/min)、低浓度。解除痉挛(氨茶碱),出现肺性脑病(胡言乱语、神志改善)予呼吸兴奋剂 洛贝林、可拉明




1.保持呼吸道通畅 雾化、体位引流痰液:拍背(从下到上,从外到内,窝心型手掌)
2.增加通气量 2型使用呼吸兴奋计
3.控制感染 经验用药,用药前注意留标本
4.纠正酸中毒、电解质紊乱
5.保护脏器(特别胃黏膜(奥美拉唑))
6.防治休克
7.机械通气:1.无创(神志清、可配合咳痰,使用简易呼吸机);2.有创(适应症:无创效果不好、生命征不稳定时、二氧化碳分压>50进行性升高,出现ARDS。   气管插管{经鼻、经口})









输液反应:
输液过程会出现问题:输液反应、肺水肿、静脉压、空气栓塞
输液反应:输液时或输液后出现发热寒战(与过敏性休克鉴别,往往没皮疹,无血压变化),注意监测生命体征(0.5h血压),寒战可盖被子保暖
1.不要拔针头,
2.换输液管和液体
3.抢救:吸氧、激素(地塞米松剂量)、非那根(25-50mg肌注)或苯海拉明、口服布洛芬或者氨基比林退热(体质差一般不用安乃近),出现末梢循环差可予6542(剂量)改善微循环、肾上腺素慎用


肺水肿:补液过快过量加重心脏负担,出现左心衰,按左心衰处理
静脉压:药物浓度高、化疗药物、血管
     处理:解释、抬高患肢,50%硫酸镁湿敷、土豆片、超短波理疗、静脉口感染(局部使用或口服使用抗生素)

空气栓塞:马上停止补液、左侧卧位、头低脚高位、高流量吸氧、监测生命征、重的转至ICU






消化道出血


呕血、黑便、呕吐胃液黄褐色(排除吃过中药、凉茶之类的)
大便、呕吐物做潜血


1.非静脉曲张  消化性
出血量<50ml、血色素没下降  抑酸、止血


中大量:1.抑酸 奥美拉唑 20-80mg
        2.生长抑素 奥曲肽(静脉滴注  泵,首次0.3推,然后静脉用40-50ml/h泵,用到没出血后2-3天),静推容易较重消化道症状(可先退胃药,或使用昂丹司琼、胃复安)
        3.抗纤溶 止血芳酸,氨甲环酸
        4.交替口服云南白药、冰冻去甲肾上腺素8mg+盐水100ml分次口服(20ml)
        5.凝血 安络血、白眉蛇毒
        6.内镜下止血





2.静脉曲张  肝硬化、肝癌

大部分与上面一样
        1. 垂体后叶素加奥曲肽 止血芳酸、止血敏效果不好
        2.抑酸加强
        3.内镜下 组织胶、静脉套扎
备血








咯血处理        


常见肺结核、支扩、肺炎、肺癌、心衰


处理:吸氧、卧床休息(患侧卧位,保持正常侧通畅)、镇静(言语、药物)、止血药物(垂体{静推50%糖40ml+垂体5iu慢推、静滴5%500或盐水500+10-12IU}{收缩微血管、括约肌、平滑肌容易出现想上厕所、胃不舒服}{高血压尽量不用};奥曲肽(降低压力),卡络磺钠氯化钠、氨甲环酸、立即血、白眉蛇毒)、镇咳(年纪大、呼吸促要谨慎,先用波舒达,不要一开始用可待因)、镇静(没有呼吸抑制时候,5mg安定,5-10min反复用),大咯血保持呼吸道通畅(呼吸道窒息,如下图)、外科介入


夜班遇到突然咯血:1.推垂体2.安络血或者白眉蛇毒3.镇静(安定)4.浓盐水5.咳嗽明显(波舒达、可待因)
hgb<70可以考虑输血


图片:1443273519900239.png

1楼2015-09-26 19:32回复
微峰
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内容好多,好多get不到,特别有些剂量方面的,希望@蜗牛C 可以帮忙改一下,管理员可以直接编辑
2楼2015-09-26 21:01回复(0)
jtsam
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很好!很强大!
3楼2016-03-07 22:49回复(0)
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谢了.学习中,先顶
4楼2016-03-13 08:39回复(0)
wpsjk
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支持一下!!呵呵
5楼2016-03-14 20:52回复(0)
ytlpa
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佩服你,能发这么好的帖子,厉害
6楼2016-03-17 08:49回复(0)
ytlpa
小学生
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好人一个啊
7楼2016-03-23 20:37回复(0)
其乐无穷
幼儿园
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知道了 不错~~~
8楼2016-03-31 13:14回复(0)
pidiw
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继续支持没话说~ 楼主真强~~~~
9楼2016-04-01 11:58回复(0)
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10楼2016-04-23 19:02回复(0)
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